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石家庄市城乡居民基本医疗保险危重抢救病种认定表
发布人:管理员 发布时间:2017年03月28日 阅读次数:1201
石家庄市城乡居民基本医疗保险危重抢救病种认定表 | |||||||||||
姓 名 | 性 别 | 年 龄 | 社会保障卡号 | A | |||||||
家庭住址 | 身份证号 | 电 话 | |||||||||
就诊医疗机构(填写) | 就诊科室: 年 月 日 时 分 | ||||||||||
主要症状: | |||||||||||
检查结果: | |||||||||||
诊 断: | |||||||||||
医生签字: 年 月 日 | |||||||||||
患者___于__ 年_ 月_ 日至__ 年_ 月_ 日在我院治疗,门诊费用合计___ 元、住院费用____元。 | |||||||||||
医疗机构盖章 | |||||||||||
医保经办机构认定情况 | 认定依据: | ||||||||||
认定病种: | |||||||||||
经办人签字: 年 月 日 | |||||||||||
主管领导意见: | |||||||||||
签 章: 年 月 日 | |||||||||||
说明:1、诊治终结后六个月内,凭以下材料申请报销(1)正规机打门诊、住院票据;(2)门诊、住院费用分类汇总明细;(3)完整门诊、住院病历复印件(含首页、首程、医嘱、出院小结、手术记录、特殊治疗记录单等);(4)与危重抢救病种接续的住院票据复印件和出院小结复印件;(5)诊断证明书原件(盖诊断证明专用章);(6)危重抢救病种认定表。2、报销材料概不退还,敬请提前留存。 | |||||||||||
背面附:危重抢救病种目录 | |||||||||||
(一)呼吸系统疾病(7种):呼吸衰竭、肺性脑病、急性肺栓塞、大咯血、张力性气胸、血胸、肺爆震伤。 (二)循环系统疾病(8种):急性心力衰竭、慢性心力衰竭(三、四级)、严重心律失常(阵发性室上性心动过速、急性心房颤动及反复发作心房颤动、完全性房室传导阻滞、室性心动过速、心房扑动、心室颤动、心脏骤停)、急性心肌梗塞、急性主动脉夹层、高血压危象、高血压脑病、心脏挫伤。 (三)消化系统疾病(3种):急性消化道大出血、肝性脑病、重症急性胰腺炎。 (四)内分泌系统疾病(3种):甲状腺危象、垂体功能减退性危象、肾上腺危象。 (五)代谢疾病(1种):糖尿病酮症酸中毒。 (六)神经系统疾病(5种):脑疝、急性出血性脑血管病、急性大面积脑梗死或脑干梗死、癫痫(大发作、持续状态)、脑挫裂伤。 (七)理化因素所致疾病(2种):急性药物(含农药)中毒(中度及以上)、急性一氧化碳中毒(中度及以上)。 (八)其它疾病(9种):休克、弥漫性血管内凝血、昏迷、脏器破裂、脏器穿孔、脏器梗阻、外伤大出血、骨折、手足口综合征。 |
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