您现在的位置:首页>>学生医保社保常见问题>>阅读文章

石家庄市城乡居民基本医疗保险危重抢救病种认定表

发布人:管理员    发布时间:2017年03月28日    阅读次数:973

 

石家庄市城乡居民基本医疗保险危重抢救病种认定表   
                       
 姓  名     性 别   年 龄   社会保障卡号 A    
家庭住址   身份证号   电  话      
                       
就诊医疗机构(填写) 就诊科室:                                        年    月    日    时   分    
主要症状:    
     
     
     
检查结果:    
     
诊    断:                                 
     
                      医生签字:                       年     月    日    
                     
       患者___于__ 年_ 月_  日至__  年_  月_  日在我院治疗,门诊费用合计___ 元、住院费用____元。     
                                                                                                                                    医疗机构盖章    
医保经办机构认定情况 认定依据:    
     
     
认定病种:    
                                经办人签字:            年   月   日    
主管领导意见:                                    
     
                                签  章:                  年   月   日    
    说明:1、诊治终结后六个月内,凭以下材料申请报销(1)正规机打门诊、住院票据;(2)门诊、住院费用分类汇总明细;(3)完整门诊、住院病历复印件(含首页、首程、医嘱、出院小结、手术记录、特殊治疗记录单等);(4)与危重抢救病种接续的住院票据复印件和出院小结复印件;(5)诊断证明书原件(盖诊断证明专用章);(6)危重抢救病种认定表。2、报销材料概不退还,敬请提前留存。    
   
   
   
                       
                       
背面附:危重抢救病种目录    
   
                       
    (一)呼吸系统疾病(7种):呼吸衰竭、肺性脑病、急性肺栓塞、大咯血、张力性气胸、血胸、肺爆震伤。
    (二)循环系统疾病(8种):急性心力衰竭、慢性心力衰竭(三、四级)、严重心律失常(阵发性室上性心动过速、急性心房颤动及反复发作心房颤动、完全性房室传导阻滞、室性心动过速、心房扑动、心室颤动、心脏骤停)、急性心肌梗塞、急性主动脉夹层、高血压危象、高血压脑病、心脏挫伤。
    (三)消化系统疾病(3种):急性消化道大出血、肝性脑病、重症急性胰腺炎。
    (四)内分泌系统疾病(3种):甲状腺危象、垂体功能减退性危象、肾上腺危象。
    (五)代谢疾病(1种):糖尿病酮症酸中毒。
    (六)神经系统疾病(5种):脑疝、急性出血性脑血管病、急性大面积脑梗死或脑干梗死、癫痫(大发作、持续状态)、脑挫裂伤。
    (七)理化因素所致疾病(2种):急性药物(含农药)中毒(中度及以上)、急性一氧化碳中毒(中度及以上)。
    (八)其它疾病(9种):休克、弥漫性血管内凝血、昏迷、脏器破裂、脏器穿孔、脏器梗阻、外伤大出血、骨折、手足口综合征。
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   

上一篇      下一篇