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石家庄市城乡居民基本医疗保险危重抢救病种认定表

发布人：管理员    发布时间：2017年03月28日    阅读次数：759

 

石家庄市城乡居民基本医疗保险危重抢救病种认定表   
                       
 姓  名     性 别   年 龄   社会保障卡号 A    
家庭住址   身份证号   电  话      
                       
就诊医疗机构（填写） 就诊科室：                                        年    月    日    时   分    
主要症状：    
     
     
     
检查结果：    
     
诊    断：                                 
     
                      医生签字：                       年     月    日    
                     
       患者＿＿＿于＿＿ 年＿ 月＿  日至＿＿  年＿  月＿  日在我院治疗，门诊费用合计＿＿＿ 元、住院费用＿＿＿＿元。     
                                                                                                                                    医疗机构盖章    
医保经办机构认定情况 认定依据：    
     
     
认定病种：    
                                经办人签字：            年   月   日    
主管领导意见：                                    
     
                                签  章:                  年   月   日    
    说明：1、诊治终结后六个月内，凭以下材料申请报销（1）正规机打门诊、住院票据;（2）门诊、住院费用分类汇总明细；（3）完整门诊、住院病历复印件（含首页、首程、医嘱、出院小结、手术记录、特殊治疗记录单等）；（4）与危重抢救病种接续的住院票据复印件和出院小结复印件；（5）诊断证明书原件（盖诊断证明专用章）;（6）危重抢救病种认定表。2、报销材料概不退还，敬请提前留存。    
   
   
   
                       
                       
背面附：危重抢救病种目录    
   
                       
    （一）呼吸系统疾病（7种）：呼吸衰竭、肺性脑病、急性肺栓塞、大咯血、张力性气胸、血胸、肺爆震伤。
    （二）循环系统疾病（8种）：急性心力衰竭、慢性心力衰竭（三、四级）、严重心律失常（阵发性室上性心动过速、急性心房颤动及反复发作心房颤动、完全性房室传导阻滞、室性心动过速、心房扑动、心室颤动、心脏骤停）、急性心肌梗塞、急性主动脉夹层、高血压危象、高血压脑病、心脏挫伤。
    （三）消化系统疾病（3种）：急性消化道大出血、肝性脑病、重症急性胰腺炎。
    （四）内分泌系统疾病（3种）：甲状腺危象、垂体功能减退性危象、肾上腺危象。
    （五）代谢疾病（1种）：糖尿病酮症酸中毒。
    （六）神经系统疾病（5种）：脑疝、急性出血性脑血管病、急性大面积脑梗死或脑干梗死、癫痫（大发作、持续状态）、脑挫裂伤。
    （七）理化因素所致疾病（2种）：急性药物（含农药）中毒（中度及以上）、急性一氧化碳中毒（中度及以上）。
    （八）其它疾病（9种）：休克、弥漫性血管内凝血、昏迷、脏器破裂、脏器穿孔、脏器梗阻、外伤大出血、骨折、手足口综合征。		    
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
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