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大学生异地住院登记表

发布人:管理员    发布时间:2017年03月27日    阅读次数:450

 石家庄市居民基本医疗保险大学生异地住院

           信息登记表

姓名

 

性别

 

年龄

 

卡号

 

所在学校名称

 

家庭所在地

 

教学实习所在地

 

异地住院原因

(打“√”)

1、寒假;2暑假;3、教学实习;4、休学;5、其他法定假日。

就医

医疗

机构

名称

 

级别

 

地址

 

是否当地医疗保险定点

 

当地医疗

保险经办

机构审

核意见

该同学所就医的医院属于当地医保定点医疗机构: 是  否;属于   级甲等医院

 

                年   月   日(签章)

所在学校

审核意见

该同学异地住院原因:

1、寒假;2暑假;3、教学实习;4、休学;5、其他法定假日。

 

经办人:        年   月   日(签章)

说明:该表供大学生异地住院时使用,作为报销医疗费的依据。


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