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意外伤害登记表

发布人:管理员    发布时间:2017年03月27日    阅读次数:240

 石家庄市区医疗保险意外伤害登记表

医疗机构名称:                              编号:

 

 

性别

 

年龄

 

 

 

 

 

病区

 

床号

 

住院号

 

工作单位

 

家庭住址

 

 

 

受伤基本情况:

时间: _____________________

现思维能力:________________________________________

地点:____________________  致伤物:________________

诱因及经过:________________________________________

  __________________________________________________

  __________________________________________________

  __________________________________________________

现有症状及阳性体征:________________________________

  __________________________________________________

  __________________________________________________

  __________________________________________________

初步诊断:                       经治医师:

 

  

 

 

 

 

   陪护人

     

 

科主任意见

 

 

    年  月  日

与伤残人关系

 

    

 

定点医疗机构医保科意见

 

       章)

  负责人签字:                 年   月   日

说明:1、此表须由经治医师填写,并在职工住院24小时内向所在医疗机构的医保办公室备案。2、医保办须在48小时内核实材料并上报人寿公司。3、陪护人是指受伤人的亲属、知情人或致伤对方当事人。


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